A + A Assureurs Associés SA

Etude, placement et gérance de portefeuilles d’assurances

Place St-Gervais 1 I CP 1213 I CH-1211 Genève 1

t +41 22 716 19 19 I f +41 22 731 85 21

info@synerisk.ch I www.synerisk.ch

Membre de

Déclaration de sinistre	Assurances de patrimoine

Indications relatives à l’assurance

Numéro de contrat
Dossier de sinistre no (pour l’assureur)

Données sur le preneur d’assurance

Nom, prénom ou société
Rue, no postal, localité
Interlocuteur
Tél. professionnel	Fax
Email	Mobile

Coordonnées bancaires

Banque & localité
Compte bancaire no
IBAN ou CCP
BIC

Autres

Etes-vous soumis à la TVA ?	Pouvez-vous récupérer la TVA ?
Oui Non	Oui Non

Avez-vous une assurance de protection juridique ?	Oui Non
Auprès de quelle compagnie ?
Avez-vous annoncé le cas ?	Oui Non

Circonstances du sinistre

Date et heure	Plainte déposée le
Constaté le	Date de la plainte
Rue	A quel poste de police
Localité	Agent de police
Etage	N° de tél
Rapport de police	Oui Non
Déroulement	Croquis

Auteur du sinistre

Nom, prénom ou société	Adresse
Date de naissance	Localité
Profession	Pays

Cette personne a-t-elle des liens de parenté avec le preneur d’assurance ?

Oui	Non

Si oui, lesquels

Cette personne est-elle employée par le preneur d’assurance ?

Oui	Non

Si oui, en quelle qualité

Cause du sinistre

Une faute de votre part, d’un membre de votre famille ou d’un employé	Oui Non
Motif

Une défectuosité du matériel ou des installations	Oui Non
Motif

Une faute ou une faute concomitante du lésé ou d’un tiers	Oui Non
Motif
Nom/prénom et adresse

Témoins

Nom, prénom et adresse	N° de tél.

Lésions corporelles ou décès

Nom, prénom
Date de naissance
Adresse
Profession
Employeur
Assuré auprès de quelle compagnie (Suva, LAAO, caisse-maladie)
En quoi consistent les blessures
Nom et adresse du médecin ou de l’hôpital

Dommages ou destruction de choses ou d’animaux appartenant à des tiers

Quelles choses ont été endommagées ? (pour des véhicules, indiquez la marque et le N° de plaques de contrôle)	Age/Année	En quoi consiste le dommage ?

Nom, prénom et adresse du/des propriétaire(s)	N° de tél.
Emplacement de l’objet endommagé/ Atelier de réparation	Montant approximatif du dommage (CHF)	Objet assuré auprès de quelle compagnie ? (ass. Casco, incendie, dégâts d’eau, etc…)

Questions complémentaires

Le lésé est-il votre employé ?

Oui	Non

Si oui, en quelle qualité

Etes-vous employé par le lésé ?

Oui	Non

Si oui, en quelle qualité

Le sinistre s’est-il produit lors du travail dans un consortium d’entrepreneurs ?

Oui	Non

Si oui, nom du consortium

Le lésé a-t-il déjà formulé des prétentions ?

Oui	Non

Si oui, montants des prétentions (CHF)

Remarques complémentaires

Autorisation

Le/la soussigné(e) autorise la compagnie d’assurance à demander tous renseignements concernant le sinistre auprès des assurés ou de tiers et à consulter les documents officiels et judiciaires concernant le sinistre. La compagnie d’assurance est en outre autorisée à transmettre les données en rapport avec le sinistre à des institutions officielles ou judiciaires et à d’autres compagnies d’assurance (co-assureur ou réassureur) en Suisse et à l’étranger. Le/la soussigné(e) est prié(e) de s’abstenir d’accepter toute prétention de responsabilité avant de contacter la compagnie d’assurance.

L’ensemble de la correspondance transitera par le courtier en assurances pour contrôle et soutien au besoin.

Rappels importants

L’article 3 de la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) prévoit que le preneur d’assurance doit faire tout ce qui est possible pour limiter le dommage et avertir la compagnie d’assurance du sinistre immédiatement.

L’article 46 de la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) prévoit que les créances qui dérivent du contrat d’assurance se prescrivent par deux ans à dater du fait d’où naît l’obligation pour les contrats souscrits avant le 31.12.2021 et par cinq ans à dater du fait d’où naît l’obligation pour les contrats souscrits dès le 01.01.2022. Vous voudrez bien vous conformer au délai imparti.

Lieu et date :	Timbre et signature du preneur d’assurance

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