A + A Assureurs Associés SA

Etude, placement et gérance de portefeuilles d’assurances

Place St-Gervais 1 I CP 1213 I CH-1211 Genève 1

t +41 22 716 19 19 I f +41 22 731 85 21

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Membre de

Déclaration de sinistre	Assurances de véhicules à moteur

Indications relatives à l’assurance

Type de dommages :

Responsabilité civile (Dommages matériels et/ou corporels à des tiers)	Casco partielle (Incendie, dommages naturels, glissement de neige, vol, animaux, bris de glace, vandalisme ou chute d’objets)
Casco complète (Collision)	Dommages de parking
Objets transportés (Vol d’effets personnels à l’intérieur du véhicule fermé à clé)	Accidents (Conducteur et/ou passager)

Nom de la compagnie d’assurance
Numéro de contrat
Dossier de sinistre no (pour l’assureur)

Données sur le preneur d’assurance

Nom, prénom ou société
Rue, no postal, localité
Tél. professionnel	Fax
Email	Mobile

Coordonnées bancaires

Banque & localité
Compte bancaire no
IBAN ou CCP
BIC

Autres

Etes-vous soumis à la TVA ?	Pouvez-vous récupérer la TVA ?
Oui Non	Oui Non

Avez-vous une assurance de protection juridique ?	Oui Non
Auprès de quelle compagnie ?
Avez-vous annoncé le cas ?	Oui Non

Véhicule utilisé au moment de l’accident (selon les indications du permis de circulation)

Marque et type	Plaques no	Matricule no	Châssis no
1ère mise en circulation (jour, mois, année)	Nombre de passager (conducteur inclus) lors de l’accident	Transport payant ?	Kilométrage
Oui Non
Le véhicule était-il loué ?
Oui Non

Conducteur du véhicule susmentionné

Nom	Adresse
Prénom	Localité
Date de naissance	Pays
Profession	Tél.

Permis de conduire valable ?	Catégorie	Depuis (jour, mois, année)	Le détenteur l’avait-il autorisé à conduire ?
Oui Non	Oui Non

En cas d’élève conducteur : nom de la personne accompagnante	Avec permis depuis (jour, mois, année)	Catégorie

Evénement

Date	Heure	Conditions atmosphériques/Etat de la route
matin Après-midi

Rue et lieu
A l’extérieur d’une localité A l’intérieur d’une localité

Eventuel(s) témoin(s)

Nom, prénom et adresse	N° de tél.

A votre avis, qui a commis une faute et laquelle ?

*	En cas de vol du véhicule ou des effets personnels se trouvant à l’intérieur du véhicule, le rapport de police est obligatoire. Annoncez le délit immédiatement au poste de police le plus proche !

Rapport de police* ?
Oui Non

A quel poste de police	N° de tél

Circonstances du sinistre

Description de l’accident	Croquis

Personne blessée S’il devait y en avoir plusieurs, utilisez une feuille supplémentaire svp

Nom	Adresse
Prénom	Localité
Date de naissance	Tél.
Profession/Employeur
Etat civil

Dans mon véhicule	Dans un autre véhicule	Cycliste	Piéton

Lien de parenté avec le détenteur ?	Assuré :
Oui Non	Suva LAAO LAMal Autre : Auprès de quel assureur ?

Incapacité de travail ?	Médecin/Hôpital (nom, adresse, téléphone)	Ceinture de sécurité portée ?
Oui Non	Oui Non

Dommage au véhicule de la partie adverse S’il devait y en avoir plusieurs, utilisez une feuille supplémentaire svp

Détenteur (nom, prénom et adresse)	N° de tél.

Conducteur (nom, prénom et adresse)	N° de tél.

Marque et type, numéro de plaques d’immatriculation

Assuré en responsabilité civile ?	Oui Non	Veuillez indiquer par une le point de choc et marquer les parties endommagées par une x
Auprès de quel assureur ?
Assuré en Casco partielle ?	Oui Non
Assuré en Casco complète ?	Oui Non
Auprès de quel assureur ?
Qui effectue les réparations (entreprise, adresse, téléphone) et à partir de quand ?
Montant des réparations (environ en CHF) ?

Autre objet endommagé (signal, bicyclette, animal, haie, champ, bagages, effets personnels, etc.) S’il devait y en avoir plusieurs, utilisez une feuille supplémentaire svp

Désignation de l’objet, nature du dommage	Montant du dommage (environ en CHF) ?

Lésé, propriétaire (nom, prénom et adresse)	N° de tél.

Le lésé était-il occupant du véhicule assuré ?	Lien de parenté avec le détenteur ?	Degré de parenté	L’objet était-il trans- porté gratuitement ?
Oui Non	Oui Non	Oui Non

Dommage au propre véhicule L’assureur doit donner son aval avant de donner l’ordre de réparation

Nature du dommage, désignation des objets volés	Veuillez indiquer par une le point de choc et marquer les parties endommagées par une x
Qui a causé le dommage ?
En cas de collision, quel est l’assureur RC adverse ?
Qui effectue les réparations (entreprise, adresse, téléphone) ?
A partir de quand ?
Montant des réparations (environ en CHF) ?

Autorisation Le/la soussigné(e) autorise la compagnie d’assurance à demander tous renseignements concernant le sinistre auprès des assurés ou de tiers et à consulter les documents officiels et judiciaires concernant le sinistre. La compagnie d’assurance est en outre autorisée à transmettre les données en rapport avec le sinistre à des institutions officielles ou judiciaires et à d’autres compagnies d’assurance (co-assureur ou réassureur) en Suisse et à l’étranger. Le/la soussigné(e) est prié(e) de s’abstenir d’accepter toute prétention de responsabilité avant de contacter la compagnie d’assurance. L’ensemble de la correspondance transitera par le courtier en assurances pour contrôle et soutien au besoin. Rappels importants L’article 3 de la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) prévoit que le preneur d’assurance doit faire tout ce qui est possible pour limiter le dommage et avertir la compagnie d’assurance du sinistre immédiatement. L’article 46 de la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) prévoit que les créances qui dérivent du contrat d’assurance se prescrivent par deux ans à dater du fait d’où naît l’obligation pour les contrats souscrits avant le 31.12.2021 et par cinq ans à dater du fait d’où naît l’obligation pour les contrats souscrits dès le 01.01.2022. Vous voudrez bien vous conformer au délai imparti. Lieu et date : Timbre et signature du preneur d’assurance __________________________ _____________________________________