A + A Assureurs Associés SA

Etude, placement et gérance de portefeuilles d’assurances

Place St-Gervais 1 I CP 1213 I CH-1211 Genève 1

t +41 22 716 19 19 I f +41 22 731 85 21

info@synerisk.ch I www.synerisk.ch

Membre de

Déclaration de sinistre	Assurances Choses et Techniques

Indications relatives à l’assurance

Numéro de contrat
Dossier de sinistre no (pour l’assureur)

Données sur le preneur d’assurance

Nom, prénom ou société
Rue, no postal, localité
Interlocuteur
Tél. professionnel	Fax
Email	Mobile

Coordonnées bancaires

Banque & localité
Compte bancaire no
IBAN ou CCP
BIC

Autres

Etes-vous soumis à la TVA ?	Pouvez-vous récupérer la TVA ?
Oui Non	Oui Non

Avez-vous une assurance de protection juridique ?	Oui Non
Auprès de quelle compagnie ?
Avez-vous annoncé le cas ?	Oui Non

Circonstances du sinistre

Date et heure	Plainte déposée le
Constaté le	Date de la plainte
Rue	A quel poste de police
Localité	Agent de police
Etage	N° de tél
Rapport de police	Oui Non
Déroulement	Croquis

Quelqu’un est-il responsable des dommages ?

Oui	Non

Si oui :	Qui
Nom et adresse de témoins

Existe-t-il d’autres assurances couvrant ce sinistre ?

Oui	Non

Si oui :	Compagnie
Numéro de contrat

Questions concernant l’assurance incendie (feu, fumée, foudre, dommages naturels) et dégâts d’eau

Les pompiers sont-ils intervenus ?

Oui	Non

Quelles mesures immédiates de diminution des dommages et/ou sauvetage ont été prises ?

Où peut-on examiner les objets ?

Questions concernant l’assurance vol ou perte

De quel type de vol s’agit-il ?

Vol simple	Vol avec effraction	Vol par détroussement

En cas de vol par effraction, comment le voleur s’est-il introduit dans les locaux ?

S’agit-il d’une perte ?

Oui	Non

Les objets volés ou perdus étaient-ils conservés sous clé ?

Oui	Non

Si oui, description du contenant ?

Remarques complémentaires

Liste des objets endommagés Contenu (marchandises, installations techniques, biens mobiliers, effets personnels, etc.) Attention : objets assurés en police objets de valeur, veuillez utiliser l’autre formulaire ci-après

Si l’objet est irréparable ou volé, veuillez joindre la facture d’achat, attestation de valeur, photographie(s), etc. de chacun des objets mentionnés ci-dessous. Si l’objet est réparable, veuillez joindre un devis de réparation pour chacun des objets mentionnés ci-dessous.

Objet appartenant à l’assuré

Nombre	Objet (marque, modèle)	Date d’achat	Prix d’achat (CHF)	Lieu d’achat	Montant du sinistre (CHF)

Objet appartenant à des tiers*

*	Objet confié à l’assuré dans le cadre de l’assurance commerce.

Nombre	Objet (marque, modèle)	Date d’achat	Prix d’achat (CHF)	Lieu d’achat	Montant du sinistre (CHF)

Propriétaire(s) des choses endommagées

Nom, prénom / compagnie
Rue, code postal, lieu
Numéro de téléphone, mobile, fax, email

Nom, prénom / compagnie
Rue, code postal, lieu
Numéro de téléphone, mobile, fax, email

Liste des objets endommagés Objets de valeur

Si l’objet est irréparable, volé ou perdu et si la somme d’assurance est convenue en valeur déclarée, veuillez joindre la facture d’achat, attestation de valeur, photographie(s), etc. de chacun des objets mentionnés ci-dessous. Si l’objet est réparable, veuillez joindre un devis de réparation pour chacun des objets mentionnés ci-dessous.

Position dans la police d’assurance	Objet (marque, modèle)	Date d’achat	Prix d’achat (CHF)	Montant du sinistre (CHF)
Liste des objets endommagés Dommages au bâtiment

Veuillez joindre l’ensemble des devis de réparation des postes mentionnés-ci-dessous.

Etage	Pièce	Nature du dommage, réparations nécessaires	Montant du dommage (CHF)

Entreprise de réparation ?

Nom, prénom / compagnie
Rue, code postal, lieu
Numéro de téléphone, mobile, fax, email

Liste des objets endommagés Bris de glaces

Veuillez joindre l’ensemble des devis de réparation des postes mentionnés-ci-dessous.

Nombre	Sorte de vitrage/nature du verre	Destination/ usage du verre	Hauteur (cm)	Largeur (cm)	Montant du dommage (CHF)

Entreprise de réparation ?

Nom, prénom / compagnie
Rue, code postal, lieu
Numéro de téléphone, mobile, fax, email

Autorisation

Le/la soussigné(e) autorise la compagnie d’assurance à demander tous renseignements concernant le sinistre auprès des assurés ou de tiers et à consulter les documents officiels et judiciaires concernant le sinistre. La compagnie d’assurance est en outre autorisée à transmettre les données en rapport avec le sinistre à des institutions officielles ou judiciaires et à d’autres compagnies d’assurance (co-assureur ou réassureur) en Suisse et à l’étranger. Le/la soussigné(e) est prié(e) de s’abstenir d’accepter toute prétention de responsabilité avant de contacter la compagnie d’assurance.

L’ensemble de la correspondance transitera par le courtier en assurances pour contrôle et soutien au besoin.

Rappels importants

L’article 3 de la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) prévoit que le preneur d’assurance doit faire tout ce qui est possible pour limiter le dommage et avertir la compagnie d’assurance du sinistre immédiatement.

L’article 46 de la Loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) prévoit que les créances qui dérivent du contrat d’assurance se prescrivent par deux ans à dater du fait d’où naît l’obligation pour les contrats souscrits avant le 31.12.2021 et par cinq ans à dater du fait d’où naît l’obligation pour les contrats souscrits dès le 01.01.2022. Vous voudrez bien vous conformer au délai imparti.

Lieu et date :	Timbre et signature du preneur d’assurance

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